L’ernia incisionale è iatrogena e la sua incidenza è strettamente dipendente dal numero degli interventi chirurgici addominali. Lo sviluppo della chirurgia addominale nel diciannovesimo secolo – l’escissione di una cisti ovarica eseguita da McDowell nel 1809, la gastrectomia parziale di Billroth nel 1881, la colecistectomia di Langenbuch nel 1882 – è stato rapidamente seguito dall’ideazione di operazioni per gestire le ernie incisionali che sono comparse come complicanze. Il pioniere della chirurgia Theodor Billroth ha dichiarato più di un secolo fa: “Se potessimo riprodurre artificialmente tessuti della densità e tenacità della fascia muscolare, il segreto per la cura definitiva dell’ernia verrebbe scoperta “. Attualmente i prodotti disponibili, tuttavia, sono generalmente eccellenti alternative ai tessuti nativi.

I FATTORI DI RISCHIO

L’incidenza globale dei laparoceli è difficile da stimare. Homans, nel 1887, riferì che il 10% degli interventi addominali è complicato da ernie incisionali. L’incidenza riportata più di cento anni fa non è diminuita significativamente negli anni recenti. Più della metà di queste ernie appare dopo circa 1 anno dall’operazione iniziale. Studi a lungo termine dimostrano l’esistenza di un continuo logoramento della cicatrice laparotomica, con laparoceli che si sviluppano oltre i 10 anni. I fattori causali includono l’infezione e la deiscenza di ferita, il posizionamento dei tubi di drenaggio attraverso l’incisione, la terapia steroidea o altre terapie immunosoppressive, e le malattie infiammatorie croniche intestinali. L’obesità è un importante fattore di rischio sia per il verificarsi dell’ernia incisionale, sia per la probabilità di recidiva dopo la riparazione.

I SINTOMI

Il 60% dei pazienti non lamenta alcun sintomo; i pazienti con piccole protrusioni di grasso extraperitoneale possono notare una tumefazione riducibile spontaneamente che causa un dolore localizzato abbastanza intenso. I sintomi che conducono alla consulenza medica includono la difficoltà nei movimenti quotidiani, deformità estetiche, dolore addominale persistente ed alterazioni dell’alvo. L’incarceramento persistente e lo strangolamento richiedono un intervento chirurgico d’urgenza.

TRATTAMENTO

L’unico trattamento risolutivo è rappresentato dall’intervento chirurgico. È preferibile effettuare una valutazione accurata dell’anatomia erniaria al fine di programmare nei dettagli l’intervento successivo, anche con tecniche di imaging. A causa degli scarsi risultati ottenuti con le semplici suture tissutali, è obbligatorio utilizzare una protesi in tutte le riparazioni, anche se il difetto fasciale è inferiore a 4 cm. Recentemente, è stata introdotta una classificazione da parte dell’European Hernia Society (fig. 1), che permette di scegliere il miglior approccio chirurgico, utilizzando anche l’innovativa tecnica laparoscopica, per ogni possibile localizzazione.

Figura 1 – classificazione EHS

Figura 3-4 – Preparazione del piano retromuscolare

Tecnica laparoscopica. Introdotta recentemente nel 1993 da LeBlanc, permette di riprodurre i principi della tecnica chirurgica tradizionale sublay. Alcuni studi prospettici che confrontano la riparazione laparoscopica con la tecnica tradizionale, dimostrano che il tasso di recidiva per la laparoscopia è del 1-3.3% rispetto all’1,1-10%. In questi studi, la tecnica mininvasiva ha dimostrato di essere superiore alla riparazione tradizionale per tasso di complicanze postoperatorie, per degenza ospedaliera ridotta e permette contestualmente l’eventuale identificazione di più difetti della parete.

IMMAGINI

C.P. Delaney, Netter’s Surgical Anatomy and Approaches, 2014 Elsevier