Nonostante l’appendicite sia un problema comune da secoli, solo all’inizio del IX secolo l’appendice è stata riconosciuta come un organo capace di causare malattia. Descritta per la prima volta come trattamento per l’appendicite acuta da Reginald Fitz nel 1886, l’appendicectomia è diventata lo standard di cura per la sua efficacia e bassa morbilità. Più di 280.000 appendicectomie vengono eseguite ogni anno negli Stati Uniti. Vi è una considerevole variazione nella presentazione clinica dell’appendicite. Classicamente, il paziente presenta dolore periombelicale che “migra” nell’addome inferiore destro, con anoressia associata. La migrazione del dolore è mediata dall’innervazione separata dei tessuti viscerali e parietali. L’ostruzione e l’infiammazione appendicolare, che si verificano agli esordi della patologia, causano irritazione dei nervi afferenti viscerali autonomi del ganglio mesenterico superiore che evocano un dolore epigastrico o periombelicale scarsamente localizzato, dovuto alla mancanza di specificità del ganglio nervoso (fig. 1).
APPENDICITE
Figura 1 – innervazione intestinale
Una volta che l’infiammazione raggiunge le superfici parietali del peritoneo (ad esempio attraverso la perforazione), le fibre somatiche sensoriali evocano un dolore localizzato nel quadrante inferiore destro, con possibili segni di peritonismo, tra cui rigidità, distensione addominale e forti dolori. L’esame clinico del paziente può determinare lo stadio della patologia al momento della diagnosi. Tipico segno semeiologico è la dolorabilità del punto di McBurney (fig. 2). Altri segni diagnostici includono il dolore del quadrante inferiore di destra alla palpazione profonda dell’addome sinistro (segno di Rovsing) e dolore all’estensione dell’anca destra (segno dello psoas).
Raramente, è possibile il verificarsi di episodi ricorrenti di una sospetta appendicite acuta. La sua esistenza è plausibile sulla base di ostruzioni intermittenti del lume appendicolare con risoluzione spontanea, con o senza l’uso di antibiotici. L’appendicite ricorrente è occasionalmente definita come appendicite cronica, ma questo è probabilmente un termine improprio poiché l’appendice è quasi certamente priva di infiammazione nell’intervallo tra gli episodi. La presentazione tipica è il dolore cronico o intermittente del quadrante inferiore destro. Questo quadro particolare richiede competenze cliniche per escludere diverse eziologie possibili, soprattutto nelle donne, e per individuare i pazienti che trarrebbero un beneficio dall’intervento chirurgico.
Figura 2 – possibili varianti anatomiche e punto di Mc Burney
DIAGNOSI
Sebbene la diagnosi di appendicite possa spesso essere ottenuta con un semplice esame fisico, possono essere utili a completamento gli esami ematochimici (per la valutazione dei globuli bianchi e degli indici di infiammazione), e l’ecotomografia addominale. La tomografia computerizzata (TC) viene sempre più impiegata per la valutazione dei pazienti con patologia appendicolare per la sua alta sensibilità e specificità, e per l’eccellente dettaglio anatomico che ne deriva, utile nella pianificazione chirurgica (fig. 3).
Figura 3 – esame TC in corso di appendicite acuta
TRATTAMENTO
La maggior parte dei pazienti con appendicite acuta viene gestita mediante la rapida rimozione chirurgica dell’appendice. Pochi sono gli studi nei quali si sia esaminato il ruolo di una sola terapia antibiotica nella cura dell’appendicite. In un piccolo numero di pazienti, il successo iniziale ottenuto con la terapia medica era del 95%, ma con un breve follow-up la stima delle recidive era del 35%. A causa dell’elevata incidenza di recidive, la terapia standard in caso di appendicite acuta è l’intervento chirurgico. L’intervento chirurgico può essere condotto in due modi: con la tecnica open tradizionale (fig.4), o con la nuova metodica videolaparoscopica.
Figura 4 – Appendicectomia con tecnica classica aperta. Viene isolata e sezionata l’arteria appendicolare nel contesto del mesenteriolo (a), e successivamente sezionata l’appendice alla base che si inserisce nel ceco (b). Il piccolo moncone appendicolare viene affondato mediante una sutura a “borsa di tabacco” (c-d)
Il ruolo della laparoscopia e dell’appendicectomia laparoscopica è cresciuto notevolmente negli ultimi anni. Molti chirurghi sostengono l’approccio laparoscopico soprattutto nelle giovani donne, per il suo potenziale diagnostico. La laparoscopia consente infatti una facile visualizzazione degli organi pelvici e dell’appendice e può verificare la diagnosi di appendicite o la presenza di altre patologie.
Il laparoscopio ottico viene inserito attraverso una piccola incisione periombelicale e vengono quindi posizionati altri due trocar aggiuntivi, uno sovrapubico per manovrare l’appendice e l’altro nel fianco sinistro per eseguire la dissezione, la legatura e, in definitiva, la rimozione dell’appendice (fig. 5).
Figura 5 – Appendicectomia videolaparoscopica. I tempi chirurgici sono simili a quelli della chirurgia tradizionale, ma con un accesso alla cavità addominale ottenuto mediante tre piccole incisioni comprese tra 5 mm e 1 cm.
La laparoscopia offre maggiori benefici per quanto riguarda la durata della degenza ospedaliera ed il recupero delle normali attività quotidiane e sportive.
IMMAGINI
C.P. Delaney, Netter’s Surgical Anatomy and Approaches, 2014 Elsevier