La cistifellea è un organo intra-addominale che si trova nella parte inferiore del fegato, nel quadrante addominale superiore destro (fig.1). Le funzioni primarie della cistifellea sono di concentrare, immagazzinare e rilasciare la bile nel tratto gastrointestinale al fine di facilitare l’assorbimento dei lipidi e di alcune vitamine. La patologia della colecisti più frequente è la colelitiasi o la presenza di calcoli biliari. La colelitiasi rimane molto comune, con incidenza fino al 20% nella popolazione adulta negli Stati Uniti. La formazione di calcoli biliari (fig.2) è direttamente correlata alle concentrazioni relative e alla solubilità dei contenuti della bile, in particolare del colesterolo.
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CALCOLOSI DELLA COLECISTI
Figura 1 – anatomia della colecisti
Figura 2 – calcolosi della colecisti
SINTOMATOLOGIA
La colelitiasi può essere classificata come asintomatica o sintomatica. I pazienti asintomatici sono definiti come quelli con calcoli biliari noti – di solito scoperti incidentalmente nel corso di esami eseguiti per altre motivazioni – ma senza sintomi associati. I pazienti sono ritenuti sintomatici se manifestano il tipico dolore correlato alla colelitiasi, spesso indicato come “colica biliare” (fig.3). Il dolore è descritto come costante, epigastrico o a nel quadrante addominale superiore destro, che di solito si risolve dopo alcune ore; si manifesta tipicamente come post-prandiale ed è spesso associato a nausea e vomito.
Figura 3 – Colica biliare, dovuta all’incremento della pressione intraluminale causata da occlusione improvvisa
Al contrario della colelitiasi asintomatica, i pazienti con sintomi sono ad aumentato rischio di sviluppare le complicanze della malattia, tra le quali la colecistite acuta, la coledocolitiasi (il passaggio dei calcoli nella via biliare principale), la colangite (l’infezione della bile) e la pancreatite acuta.
Tra i pazienti asintomatici, solo il 20% sperimenterà sintomi nell’arco di 15 anni, e anche allora, i loro sintomi saranno normalmente rappresentati dal dolore colico, piuttosto che dalle possibili gravi complicanze.
L’ecografia è la metodica di scelta per la valutazione della colelitiasi, e delle strutture anatomiche associate (ad esempio la valutazione dello spessore delle pareti della colecisti e la dimensione delle vie biliari). Nei casi nei quali si sospetti la concomitante presenza dei calcoli anche nella via biliare, sarà opportuno ricorrere anche alla colangiorisonanza magnetica, per pianificare il trattamento successivo.
TRATTAMENTO
In generale, i pazienti con colelitiasi asintomatica devono essere gestiti in maniera conservativa. Questo significa osservazione clinica nel tempo, eventualmente mediante metodiche di imaging. La terapia non chirurgica per il trattamento dei calcoli biliari può essere raggiunta con agenti di dissoluzione come l’ursodiolo. Questa classe di farmaci è usata per “sciogliere” i calcoli biliari, diminuendo la sintesi del colesterolo e la quantità secreta, riducendo così la saturazione del colesterolo nella bile.
I pazienti con le seguenti caratteristiche dovrebbero essere sottoposti alla colecistectomia:
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Presenza di “sludge” o microcalcoli, per l’associazione con il successivo sviluppo di pancreatite acuta;
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Comparsa di coliche biliari;
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Anemie emolitiche croniche;
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Obesi con rapido calo ponderale dopo chirugia bariatrica;
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Polipi > 10 mm;
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Discinesia documentata della colecisti;
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Soggetti con colelitiasi che si sottopongono a chirurgia addominale per altro motivo (comparsa di sintomatologia nel 20% dei casi nei 5 anni successivi all’intervento).
Figura 4 – posizionamento dei trocars
La colecistectomia è la procedura addominale più comunemente eseguita nei paesi Occidentali. Carl Langenbuch eseguì la prima colecistectomia nel 1882 e per più di 100 anni è stato il trattamento standard. La colecistectomia con tecnica aperta era un trattamento sicuro ed efficace per la colecistite sia acuta che cronica. Nel 1987, fu introdotta da Philippe Mouret in Francia la colecistectomia videolaparoscopica, che rivoluzionò rapidamente il trattamento dei calcoli biliari. Oggi, la colecistectomia laparoscopica è il trattamento di scelta per i calcoli biliari sintomatici.
La tecnica prevede il posizionamento di 4 trocars, mediante piccoli accessi di 5-10 mm l’uno, che consentono di eseguire l’intervento senza grandi incisioni chirurgiche.
L’intervento consiste nella rimozione completa della colecisti, dopo aver identificato le strutture anatomiche nobili (quali la via biliare principale), e sezionato le strutture afferenti alla colecisti (arteria cistica e dotto cistico). La durata dipende dal quadro clinico, ma generalmente in elezione è di circa 40’ – 1 ora. L’approccio laparoscopico consente una rapida ripresa dell’alimentazione e permette una dimissione in 24-48 ore dall’intervento, con un ritorno alle normali attività quotidiane e lavorative in circa 15 giorni.
‘Ultra-rapid’’ sequential treatment in cholecystocholedocholithiasis: alternative same-day approach to laparoendoscopic rendezvous Borreca D, Bona A, Bellomo MP, Borasi A, De Paolis P Updates Surg. 2015 Dec;67(4):449-54
“Ultra-rapid” sequential treatment in cholecystocholedocholithiasis: alternative same-day approach to laparoendoscopic rendezvous (Leggi l’articolo scientifico)
Timing of cholecystectomy in acute biliary pancreatitis. Is still reasonable to wait? Borreca D, Bona A, Bellomo MP, Borasi A, De Paolis P Minerva Chir. 2016 Feb;71(1):31-7
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IMMAGINI
C.P. Delaney, Netter’s Surgical Anatomy and Approaches, 2014 Elsevier
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