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CANCRO DEL COLON

Il carcinoma colo-rettale (fig. 1) è il quarto tumore maligno più comune; è secondo solo al carcinoma del polmone come causa di morte per patologia maligna. Negli ultimi 30 anni, l’incidenza del carcinoma del colon e del retto è stata relativamente stabile (14% dei nuovi tumori). I tassi di sopravvivenza relativa a 5 anni sono migliorati dal 49,8% nel 1974-1976 al 63,4% nel 1995-2000, fino all’80-90% attuale, nelle forme individuate precocemente. Il carcinoma dell’intestino crasso è prevalentemente una malattia dei pazienti più anziani, con un picco di incidenza nella settima decade. Tuttavia, si deve tenere presente che la malattia può manifestarsi praticamente in qualsiasi range di età e può essere diagnosticata anche in pazienti di età compresa tra i 20 e i 30 anni. Ci sono state molte segnalazioni che indicano un’aumentata incidenza di carcinoma del colon-retto in parenti di primo grado di pazienti che hanno sofferto della malattia. La distribuzione del carcinoma nei vari segmenti dell’intestino crasso è stata oggetto di numerosi studi clinici dettagliati. Ognuno di questi studi ha dimostrato che negli ultimi 50 anni c’è stato un cambiamento graduale nella localizzazione dei carcinomi: dal retto e dal colon sinistro verso il colon destro; tali risultati implicano che le metodiche per lo screening del carcinoma dell’intestino crasso dovrebbero essere estese all’intero colon anziché essere limitate ai 25 cm distali dell’intestino crasso. Numerosi fattori sono stati indagati nello stabilire il nesso di causa-effetto; prove considerevoli si sono accumulate per suggerire che la maggior parte, se non tutti, i carcinomi si sviluppano da un polipo precursore, secondo una sequenza ben definita. I fattori dietetici sono stati inoltre implicati nell’eziologia del carcinoma del colon-retto. I primi imputati sono i grassi alimentari e le diete povere di fibre: i dati confermano che il rischio di carcinoma colorettale è positivamente associato al consumo di carne rossa e lavorata, supportando invece un’associazione inversa con l’assunzione di pesce.

I fattori di rischio per tali neoplasie sono di tipo:

Ambientale

• Età > 50 anni;

• Dieta ricca di grassi e proteine, povera di fibre e micronutrienti;

• Obesità;

• Assunzione di Fumo/alcool ;

Genetici

  • Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP): caratterizzata dalla presenza di numerosissimi polipi adenomatosi (>100), localizzati soprattutto a carico del colon sinistro. I polipi non sono presenti alla nascita, ma si sviluppano dall’adolescenza, superando in diversi casi il numero di mille. Tutti i soggetti affetti da questa patologia sono destinati a sviluppare nell’arco della loro vita un carcinoma del colon-retto;

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Figura 1 – adenocarcinoma ulcerato

  • Sindrome di Gardner: è simile ma meno frequente della PAF (1 su 14.000 nascite); è caratterizzata dalla copresenza di polipi dell’intestino tenue, di tumori desmoidi del mesentere e della parete addominale, di lipomi, di cisti sebacee, di osteomi e di fibromi; è una malattia autosomica dominante.

  • Sindrome di Lynch: È una forma ereditaria di tumore al colon con trasmissione dominante; diversamente dalla poliposi adenomatosa familiare, la predisposizione allo sviluppo della malattia non si manifesta con la comparsa di polipi, ma direttamente con lo sviluppo del cancro del colon – retto, in genere intorno ai 45 anni di età

Infiammatori

  • Rettocolite ulcerosa

  • Morbo di Crohn

SINTOMATOLOGIA E DIAGNOSI

I pazienti con carcinoma dell’intestino crasso possono presentarsi caratteristicamente in uno dei tre modi seguenti:

  • insorgenza di sintomi cronici insidiosi;

  • occlusione intestinale acuta o perforazione con peritonite.

A seconda della localizzazione, possono predominare diversi quadri clinici. Il sanguinamento è probabilmente il sintomo più comune; nonostante la causa più comune di ematochezia sia la patologia emorroidaria, non va sottovalutato, specialmente nei soggetti di mezza età o più anziani. Il secondo sintomo più frequente è il cambiamento dell’alvo, con costipazione o diarrea. Il dolore addominale può essere vago e scarsamente localizzato, o più intenso nei casi di lesioni parzialmente ostruttive. Meno frequente è la mucorrea, che può ricoprire le feci o essere mescolata ad esse. L’anemia da carenza di ferro è una complicanza riconosciuta del carcinoma del colon-retto soprattutto per le lesioni del lato destro; la mancata investigazione dell’anemia nei pazienti più anziani può portare ad un ritardo nella diagnosi. Di conseguenza, la diagnosi precoce è fondata sullo screening, indirizzato ai pazienti con età superiore ai 50 anni, e al successivo approfondimento dei pazienti con risultati positivi dei test di screening. La raccomandazione corrente è basata sulla combinazione del test del sangue occulto fecale e sulla pancolonscopia a fibre ottiche. La scansione TC dell’addome (e del torace) è utile come indagine di stadiazione preoperatoria, ma non come esame diagnostico di I livello; infatti la TC ha una bassa precisione nell’identificazione delle fasi iniziali del carcinoma colorettale. La scoperta iniziale di un antigene specifico per il tumore del colon di Gold e Freedman, aveva fatto presagire una nuova era nella diagnosi precoce della patologia; tuttavia, la determinazione sierica del CEA ad oggi ha un valore nel follow-up oncologico del paziente, ma non nella diagnosi iniziale.

TRATTAMENTO

L’evoluzione nel tempo del trattamento chirurgico del carcinoma del colon ha visto il succedersi di diverse tecniche, a causa dell’enorme rischio di sepsi. Si è passati, infatti, dall’esecuzione dell’intervento in due o più tempi chirurgici, fino alla procedura odierna in singolo tempo. I principi generali raccomandati per tutte le localizzazioni del carcinoma (figg. 2-5) comprendono la rimozione della lesione primaria con un margine chirurgico adeguato, comprendendo almeno 13 stazioni linfonodali al fine di permettere la corretta stadiazione per un eventuale successivo trattamento medico.

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Figura 2 – Emicolectomia destra per lesione del colon destro

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Figura 3 – Resezione segmentaria del trasverso

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Figura 4 – Emicolectomia sinistra per lesioni del colon sinistro

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Figura 5 – colectomia totale/subtotale per lesioni sincrone multifocali

Gli interventi possono essere eseguiti con tecnica tradizionale “aperta”, o per via mini-invasiva videolaparoscopica. Le tecniche di chirurgia laparoscopica del tumore del colon-retto sono ormai standardizzate, consentendo di conseguire gli stessi risultati oncologici dell’intervento tradizionale, migliorando in molti casi l’outcome funzionale del paziente. Inoltre, il recupero più rapido da parte del paziente, permette di iniziare prima eventuali terapie oncologiche postoperatorie, con i conseguenti benefici. Il ridotto dolore permette la mobilizzazione già il giorno successivo all’intervento, migliorando quindi i tempi di recupero muscolare; il ridotto allettamento riduce inoltre la stasi polmonare, perché il paziente seduto od in piedi respira meglio, con conseguente diminuzione delle complicanze respiratorie. Anche l’attività intestinale riprende velocemente e il paziente riesce ad alimentarsi già dopo un paio di giorni, ripristinando quindi il proprio equilibrio idrico e metabolico.

IMMAGINI

C.P. Delaney, Netter’s Surgical Anatomy and Approaches, 2014 Elsevier

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