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CANCRO DELLO STOMACO

In Europa, il tumore dello stomaco è stato il più frequente fino alla metà del secolo scorso; negli ultimi decenni, ha registrato costanti diminuzioni nei tassi d’incidenza e mortalità. Le ragioni della diminuzione della mortalità per tumore dello stomaco in Europa sono complesse e non del tutto comprese. Tra queste, vi è il miglioramento dell’alimentazione, sia per quanto riguarda la varietà della dieta, sia per quanto riguarda la conservazione degli alimenti, in particolare, in seguito al diffondersi della refrigerazione; inoltre hanno influito la diminuita prevalenza dell’infezione da Helicobacter pylori nelle generazioni più recenti e la riduzione del fumo di sigarette.

Il processo neoplastico ha origine quasi sempre dalla mucosa, lo strato più interno della parete gastrica e viene classificato come adenocarcinoma, per distinguerlo da altre forme, più rare, che originano dagli strati più profondi della parete (i sarcomi e i tumori stromali o GIST), dal sistema linfatico (linfoma non Hodgkin primitivo), o di natura neuroendocrina (carcinoidi).

La maggior parte degli adenocarcinomi dello stomaco è di tipo intestinale e si sviluppa attraverso una cascata di condizioni e lesioni precancerose che sono la gastrite atrofica, la metaplasia intestinale e la displasia (Cascata di Correa, fig. 1). Una gestione appropriata dei pazienti con condizioni e lesioni precancerose è fondamentale per ridurre l’incidenza e la mortalità per cancro gastrico.

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Figura 1 – cascata di Correa

CONDIZIONI PRECANCEROSE

  • Gastrite cronica atrofica e metaplasia intestinale: sono le più frequenti condizioni precancerose dello stomaco Derivano da un’infiammazione cronica della mucosa gastrica, coni un infiltrato infiammatorio di linfociti e plasmacellule nella lamina propria. L’entità e la durata dell’infiammazione sono responsabili dello sviluppo di una gastrite cronica atrofica che è caratterizzata dalla perdita delle ghiandole gastriche. L’infezione da Helicobacter pylori è la principale causa di gastrite atrofica e metaplasia intestinale. Altri fattori di rischio sono l’età avanzata (> 45-50 anni) e una storia familiare di I grado per cancro gastrico. Infine non bisogna dimenticare l’autoimmunità, cioè la produzione di anticorpi anti-cellule parietali gastriche, che è causa di una forma limitata al corpo dello stomaco. La gastrite atrofica autoimmune è associata in realtà ad un rischio di carcinoma gastrico modestamente aumentato, mentre si associa più di frequente allo sviluppo di tumori neuroendocrini dello stomaco. Nei pazienti con gastrite atrofica e/o metaplasia intestinale l’unica terapia raccomandata per ridurre il rischio di cancro gastrico è la terapia di eradicazione dell’H. pylori. L’eradicazione abolisce la risposta infiammatoria e può portare ad una parziale regressione della gastrite atrofica. Nei pazienti con metaplasia intestinale l’eradicazione dell’H. pylori non sembra associarsi ad una regressione della metaplasia intestinale, ma può rallentarne la progressione. Le recenti Linee Guida Europee raccomandano una sorveglianza endoscopica nei pazienti in cui la gastrite atrofica e/o metaplasia intestinale sono estese sia nell’antro sia nel corpo (pangastrite atrofica). Per questi soggetti è raccomandato un follow-up endoscopico e bioptico ogni 3 anni dopo la diagnosi

SINTOMATOLOGIA E DIAGNOSI

I sintomi sono vaghi ed aspecifici, di solito sottovalutati per molto tempo o trattati come gastrite od ulcera benigna: i più comuni sono il calo ponderale, il dolore, la nausea, l’anoressia, l’anemia, talora la disfagia e la sazietà precoce. I sintomi possono essere assenti fino a che il tumore non raggiunga dimensioni tali da causare stenosi od emorragie. La dispepsia organica in soggetti ad alto rischio può essere associata a reflusso gastroesofageo, ulcera peptica ed a dispepsia funzionale, che sono presenti sia nei soggetti che si rivolgono ai medici di medicina generale, ma anche nella popolazione generale. Soltanto in pochi casi, la dispepsia è causata da neoplasie gastroesofagee. Sintomi come perdita di peso, disfagia, segni e sintomi di sanguinamento gastrointestinale, anemia e vomito persistente, devono essere considerati d’allarme, e condurre rapidamente all’esecuzione di una esofagogastroduodenoscopia (EGDS). L’endoscopia del tratto digestivo superiore rappresenta oggi lo standard per la diagnosi di cancro gastrico, consentendo la visualizzazione della lesione mucosa e l’ottenimento di una biopsia per un riscontro istopatologico. La tomografia computerizzata (TC) è impiegata per la stadiazione della malattia. Quando eseguita con contrasto intraluminale ed endovenoso, può dimostrare in modo affidabile l’infiltrazione della parete gastrica e la presenza di malattia a distanza. L’ecoendoscopia (EUS) è eccellente per lo studio delle lesioni subepiteliali che possono essere confuse con il cancro gastrico e per guidarne la biopsia. Questa tecnica ha la capacità di valutare la profondità e l’entità della penetrazione nella parete gastrica da parte del tumore e la relazione con le strutture adiacenti, permettendo la selezione della miglior terapia possibile per il paziente.

TERAPIA

Negli ultimi 20 anni, l’endoscopia ha acquisito anche un ruolo terapeutico nel rimuovere il cancro gastrico allo stadio early (EGC). Questo tipo di cancro gastrico va distinto dal cancro avanzato per la sua prognosi più favorevole, con una sopravvivenza dopo l’intervento che può raggiungere il 90% a cinque anni. Istologicamente l’EGC è definito come un carcinoma con invasione limitata o alla mucosa o alla sottomucosa della parete gastrica. Il razionale per l’endoscopia, quale metodica di cura radicale per le forme di cancro gastrico più superficiale, nasce dalla semplice osservazione che quando la neoplasia è ben differenziata e confinata all’interno della muscularis mucosae, il rischio di metastasi linfonodale è molto basso e comunque inferiore al rischio chirurgico. Due sono le tecniche endoscopiche utilizzate per l’asportazione endoscopica delle neoplasie superficiali dello stomaco: la resezione della mucosa (EMR) e la dissezione sottomucosa (ESD), più recentemente proposta. Ciò che più distingue le due tecniche è che la EMR consente di rimuovere in un pezzo unico lesioni sino ad un diametro massimo di 2 cm, mentre la ESD ha la possibilità di rimuovere en-bloc ogni tipo di lesione, indipendentemente dalla morfologia e dalla dimensione. Proprio per questa sua caratteristica, la ESD ha consentito di superare uno dei problemi che maggiormente inficiava l’outcome dei pazienti trattati con tecnica di EMR, vale a dire l’elevata percentuale di recidiva delle lesioni legata ad una non completa rimozione dei margini più laterali della lesione (fig. 2).

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Figura 2 – resezione endoscopica ESD di neoplasia “early”

Se i criteri di indicazione sono rispettati (fig. 3), le percentuali di successo tecnico e di resezione curativa delle lesioni gastriche a mezzo di ESD sono oltre il 90%, con curve di sopravvivenza a 5 anni assolutamente sovrapponibili a quelle della chirurgia per pazienti con lo stesso stadio di malattia.

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Figura 3 – criteri per resezioni chirurgiche o endoscopiche

Nel carcinoma gastrico avanzato, definendosi così il tumore che sconfina nella parete gastrica al di là della sottomucosa, la problematica chirurgica comprende due aspetti: l’estensione della resezione sul viscere e l’estensione della linfoadenectomia. Il volume di resezione gastrica dipende dalla sede/estensione del tumore e dal punto di vista pratico si distinguono sostanzialmente tre possibilità: tumori della metà o dei 2/3 distali dello stomaco, tumori che interessano il terzo prossimale e tumori circoscritti sottocardiali.
Carcinoma della metà o dei 2/3 distali dello stomaco
Partendo dal presupposto che la propagazione intramurale prossimale del tumore di regola non supera i 6 cm dal limite macroscopicamente apprezzabile della lesione, l’intervento di scelta è la gastrectomia subtotale, generalmente seguito da una ricostruzione sec. Billroth II (fig. 4).

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Figura 4 – ricostruzione secondo Billroth II

Carcinoma del III prossimale (o di tutto il viscere)

Il trattamento di questa neoplasia, che coinvolge ampiamente la parte prossimale dello stomaco, non può essere che la gastrectomia totale, di necessità se tutto lo stomaco è interessato o per scelta, se è coinvolto solo il terzo superiore. La gastrectomia totale è seguita dalla ricostruzione mediante anastomosi esofagodigiunale secondo Roux, o più raramente con ricostruzione mediante ansa interposta (fig. 5).

Carcinoma sottocardiale

Rientrano in questa categoria gli adenocarcinomi gastrici situati 2-5 cm sotto la giunzione esofagogastrica o quelli infiltranti il cardias. La problematica si pone sul livello di resezione prossimale, perché la neoplasia ha una tendenza alla propagazione intramurale nell’esofago. L’intervento formalmente indicato è la gastrectomia totale allargata con resezione transiatale dell’esofago distale. Per le forme che infiltrano l’esofago per più di 1-2 cm, è invece necessario anche un approccio toracotomico destro per la resezione esofagea (fig. 5).

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Figura 5 – a) gastrectomia subtotale con ricostruzione sec. Billroth II b) gastrectomia totale con ricostruzione con ansa interposta c) esofagogastrectomia totale con ricostruzione in sede cervicale o toracica

Estensione della dissezione linfonodale

Il problema dell’estensione della linfoadenectomia è stato, ed ancora è, estremamente controverso; una valutazione complessiva dei risultati riportati in letteratura fa ritenere che una linfoadenectomia che asporti almeno 20-25 linfonodi (linfoadenectomia allargata o tipo D2) vada privilegiata.

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Figura 6 – stazioni linfonodali

IMMAGINI

C.P. Delaney, Netter’s Surgical Anatomy and Approaches, 2014 Elsevier

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