Un’ernia crurale è una protrusione di un sacco peritoneale, coperto con grasso extraperitoneale, attraverso la guaina femorale. Il sacco erniario può contenere tutto o parte di un viscere addominale. L’ernia femorale più comune penetra nel canale femorale, che è quello spazio nella guaina mediale ai vasi femorali nel loro tragitto dall’addome alla coscia (figura 1). Le ernie femorali si verificano molto meno frequentemente di quelle inguinali, e rappresentano circa il 2-4% di tutte le riparazioni erniarie. Le ernie femorali sono più frequenti nelle femmine rispetto ai maschi con un rapporto di 4: 1. L’eziologia dell’ernia femorale non è ben definita. In contrasto con l’ernia inguinale, non c’è una facile spiegazione embriologica. Il fatto che queste ernie siano riscontrate più frequentemente in donne sopra i 50 anni, e la disparità nell’incidenza tra donne pare e nullipare, suggerisce che la pressione intra-addominale e lo stiramento del tessuto aponeurotico conseguente alla gravidanza siano fattori determinati. Tosse cronica, stitichezza e anche eccessivi sforzi fisici protratti nel tempo, possono contribuire ad aumentare la pressione intra-addominale, conducendo alla formazione di questa tipologia di ernia.
ERNIE CRURALI O FEMORALI
Figura 1 – Ernia crurale
I SINTOMI
Il quadro di presentazione più comune è una tumefazione dolorosa che compare inferiormente al legamento inguinale, nella parte alta della coscia. In alcuni pazienti il nodulo potrebbe non causare dolore, e la diagnosi differenziale con una patologia linfonodale può spesso essere ottenuta mediante un’ecografia. Molti studi epidemiologici dimostrano, però, che il 35-40% delle ernie femorali si presentano come un’emergenza, in quanto la natura fibrotica dell’orifizio erniario può condurre facilmente allo strangolamento del contenuto. Questa presentazione è più comune nelle donne che negli uomini e comporta una resezione intestinale in circa 1 paziente su 5; per questi motivi è molto importante far effettuare una valutazione tempestiva, qualora si noti una tumefazione di questa regione.
TRATTAMENTO
L’operazione dovrebbe sempre essere consigliata per due motivi:
1. L’incidenza dello strangolamento in queste ernie è alta. Molte ernie femorali si verificano nelle donne anziane e una possibile complicanza in questi soggetti fragili conduce ad un aumento della mortalità;
2. È impossibile costruire e adattare un cinto adeguato in grado di controllare conservativamente una tale ernia.
Un’ernia femorale è una varietà di ernia inguinale – un difetto della fascia trasversalis, sfruttata da un sacco peritoneale che attraversa una debolezza muscolare. Da ciò, ne consegue che la riparazione segue inesorabilmente gli stessi canoni della riparazione dell’ ernia inguinale: isolare e ridurre il sacco erniato, riparare il difetto della fascia e quindi rinforzare questa riparazione utilizzando eventualmente materiali protesici (figg. 2-3).
Figura 2- presentazione intraoperatoria dell’ernia crurale
Figura 3 – riparazione dell’ernia
Come nelle ernie inguinali, sono possibili due approcci operativi: quello classico con un piccolo taglio in regione inguinale o crurale, e quello laparoscopico mini-invasivo.
L’intervento tradizionale può essere eseguito in regime di Day Hospital, con un’anestesia locale o locoregionale, mentre l’approccio laparoscopico mininvasivo richiede spesso l’anestesia generale (in pazienti selezionati può essere effettuato in anestesia locoregionale) e un regime di One Day Hospital; la necessità dell’anestesia generale non deve però spaventare il paziente, in quanto permette un’esecuzione sicura dell’intervento, con effetti collaterali prossimi allo zero.
L’intervento laparoscopico mini-invasivo può essere indicato anche in caso di complicanze dell’ernia crurale, permettendo la riduzione sotto visione dell’intestino erniato, e valutandone la vitalità direttamente in cavità addominale; questo approccio consente quindi una maggior accuratezza nel definire la necessità di una resezione intestinale, che può essere condotta eventualmente anche per via laparoscopica.
IMMAGINI
C.P. Delaney, Netter’s Surgical Anatomy and Approaches, 2014 Elsevier
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