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ERNIE INGUINALI

L’incidenza globale dell’ernia inguinale nella popolazione si aggira intono al 4- 5% con valori che raddoppiano se si prende in considerazione il solo sesso maschile. L’incidenza della patologia erniaria aumenta progressivamente con l’età.

La riparazione di ernia inguinale rappresenta l’intervento chirurgico più frequentemente eseguito nelle sale operatorie di tutto il mondo. Secondo il Centro nazionale per le statistiche sanitarie, negli Stati Uniti il numero di riparazioni di ernie inguinali è di 770.000 per anno, con un costo totale di circa 2,5 miliardi di dollari.

L’ernia inguinale viene definita come la dislocazione di un viscere addominale, ricoperto dal peritoneo che ne costituisce il sacco, attraverso un difetto nella parete del canale inguinale. A seconda della localizzazione del difetto parietale, viene classicamente distinta in diretta e indiretta. Questa distinzione è strettamente anatomica, poiché la procedura di riparazione è la stessa per entrambe le tipologie. Circa due terzi delle ernie inguinali sono indirette, e possono derivare talvolta da una incompleta obliterazione del processo peritoneo-vaginale embrionale durante la discesa del testicolo nell’uomo, configurando un’ernia congenita. Situata lateralmente ai vasi epigastrici inferiori, un’ernia inguinale indiretta è caratterizzata dalla sporgenza del sacco erniario attraverso l’anello inguinale interno verso l’inguinale esterno e, a volte, nello scroto. Un’ernia inguinale diretta è definita come una debolezza nella fascia trasversalis, la fascia che ricopre posteriormente il canale inguinale, medialmente ai vasi epigastrici. Un’ernia che ha una componente sia diretta che indiretta viene indicata come un’ernia a pantalone.

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Figura 1 – Ernia inguinale indiretta

I SINTOMI

Spesso inizialmente la sintomatologia è costituita solamente da un bruciore a livello inguinale, specialmente dopo uno sforzo fisico. Con il tempo, il sacco tende ad ingrandirsi, fino a far percepire chiaramente al paziente la presenza di una tumefazione dolorosa, che in caso di riduzione spontanea o manuale può determinare un alleviamento temporaneo dei sintomi. L’evoluzione della patologia sarà la tendenza al peggioramento, con un progressivo accrescimento dell’ernia ed aumento del dolore, fino alla possibile insorgenza di complicanze potenzialmente gravi, quali l’incarceramento (quando non risulti più riducibile manualmente), o lo strangolamento (qualora venga compromesso l’apporto ematico del viscere coinvolto); queste ultime evoluzioni possono richiedere un intervento chirurgico urgente.

LA TERAPIA

Non esiste una terapia medica o conservativa efficace; l’unica soluzione definitiva è quella chirurgica. Anche il tradizionale posizionamento del cinto erniario può comportare più rischi che effettivi benefici. L’intervento chirurgico può prevedere un accesso anteriore (il classico intervento con una piccola incisione a livello inguinale, vedi fig. 2) o un accesso posteriore mininvasivo in laparoscopia (la tecnica TAPP). In entrambi i casi, l’intervento prevede la riduzione in cavità addominale del viscere erniato, la plastica del difetto di parete, e il rinforzo della parete stessa mediante il posizionamento di una protesi secondo una tecnica priva di tensione, per evitare le possibili recidive.

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Figura 2- schema di intervento con posizionamento di protesi per via tradizionale anteriore

Viene proposto l’intervento tradizionale per via anteriore o quello più moderno in laparoscopia in base a diversi fattori, tra cui le caratteristiche dell’ernia, del paziente e delle preferenze dello stesso.

La laparoscopia offre più vantaggi in caso di:

• ernia inguinale bilaterale, o sospetta bilaterale, perché permette di osservare chiaramente entrambi i canali inguinali e di riparare entrambe le ernie in un unico intervento;

• ernia inguinale recidiva, perché permette di evitare l’utilizzo dell’accesso cutaneo usato in precedenza, passando posteriormente alla rete già posizionata, con una maggiore sicurezza per il paziente;

• ernia inguinale dello sportivo, permettendo una chiara diagnosi differenziale rispetto ad altre patologie di ordine ortopedico, con una rapida ripresa dell’attività sportiva, specialmente quella agonistica.

L’intervento tradizionale può essere eseguito in regime di Day Hospital, con un’anestesia locale o locoregionale, mentre l’approccio laparoscopico mininvasivo richiede spesso l’anestesia generale (in pazienti selezionati può essere effettuato in anestesia locoregionale) e un regime di One Day Hospital; la necessità dell’anestesia generale non deve però spaventare il paziente, in quanto permette un’esecuzione sicura dell’intervento, con effetti collaterali prossimi allo zero.

dottdarioborreca.it

MP Bellomo, A Bona, A Borasi, D Borreca, C Filippa, S Manfredi, P De Paolis Does self-fixing mesh extend indications to transabdominal pre-peritoneal laparoscopic hernia repair (TAPP)? in Inguinal hernia: mesh fixation. Hernia. 2015 Apr;19 Suppl 1:S157-65

Inguinal Hernia: Mesh Fixation (Leggi l’articolo scientifico)

IMMAGINI

C.P. Delaney, Netter’s Surgical Anatomy and Approaches, 2014 Elsevier

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