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LAPAROCELI O ERNIE INCISIONALI

L’ernia incisionale è iatrogena e la sua incidenza è strettamente dipendente dal numero degli interventi chirurgici addominali. Lo sviluppo della chirurgia addominale nel diciannovesimo secolo – l’escissione di una cisti ovarica eseguita da McDowell nel 1809, la gastrectomia parziale di Billroth nel 1881, la colecistectomia di Langenbuch nel 1882 – è stato rapidamente seguito dall’ideazione di operazioni per gestire le ernie incisionali che sono comparse come complicanze. Il pioniere della chirurgia Theodor Billroth ha dichiarato più di un secolo fa: “Se potessimo riprodurre artificialmente tessuti della densità e tenacità della fascia muscolare, il segreto per la cura definitiva dell’ernia verrebbe scoperta “. Attualmente i prodotti disponibili, tuttavia, sono generalmente eccellenti alternative ai tessuti nativi.

I FATTORI DI RISCHIO

L’incidenza globale dei laparoceli è difficile da stimare. Homans, nel 1887, riferì che il 10% degli interventi addominali è complicato da ernie incisionali. L’incidenza riportata più di cento anni fa non è diminuita significativamente negli anni recenti. Più della metà di queste ernie appare dopo circa 1 anno dall’operazione iniziale. Studi a lungo termine dimostrano l’esistenza di un continuo logoramento della cicatrice laparotomica, con laparoceli che si sviluppano oltre i 10 anni. I fattori causali includono l’infezione e la deiscenza di ferita, il posizionamento dei tubi di drenaggio attraverso l’incisione, la terapia steroidea o altre terapie immunosoppressive, e le malattie infiammatorie croniche intestinali. L’obesità è un importante fattore di rischio sia per il verificarsi dell’ernia incisionale, sia per la probabilità di recidiva dopo la riparazione.

I SINTOMI

Il 60% dei pazienti non lamenta alcun sintomo; i pazienti con piccole protrusioni di grasso extraperitoneale possono notare una tumefazione riducibile spontaneamente che causa un dolore localizzato abbastanza intenso. I sintomi che conducono alla consulenza medica includono la difficoltà nei movimenti quotidiani, deformità estetiche, dolore addominale persistente ed alterazioni dell’alvo. L’incarceramento persistente e lo strangolamento richiedono un intervento chirurgico d’urgenza.

TRATTAMENTO

L’unico trattamento risolutivo è rappresentato dall’intervento chirurgico. È preferibile effettuare una valutazione accurata dell’anatomia erniaria al fine di programmare nei dettagli l’intervento successivo, anche con tecniche di imaging. A causa degli scarsi risultati ottenuti con le semplici suture tissutali, è obbligatorio utilizzare una protesi in tutte le riparazioni, anche se il difetto fasciale è inferiore a 4 cm. Recentemente, è stata introdotta una classificazione da parte dell’European Hernia Society (fig. 1), che permette di scegliere il miglior approccio chirurgico, utilizzando anche l’innovativa tecnica laparoscopica, per ogni possibile localizzazione.

Figura 1 – classificazione EHS

Sono state descritte numerose tecniche per la riparazione protesica, il che non sorprende considerato il numero di variabili in gioco. (fig.2)

Figura 2 – tecniche chirurgiche

Tecnica protesica onlay. La base di questa procedura è il posizionamento della protesi al di sopra di una semplice riparazione tissutale. Sebbene abbia alcuni sostenitori, molti chirurghi ritengono che la tecnica offra solo un piccolo vantaggio rispetto alla semplice sutura.

Tecnica inlay. Una riparazione protesica a ponte divenne popolare negli anni ’90 in accordo con il principio di chirurgica priva di tensione, adottato nelle ernie inguinali. Il principio teorico di questa tecnica è quello di colmare il difetto. Sebbene questa riparazione sia teoricamente attraente, non ha avuto altrettanto successo come per le ernie inguinali. Il tasso di recidiva è particolarmente alto nei pazienti obesi.

Tecnica sublay. La riparazione protesica sublay, a volte indicata come approccio retromuscolare, è caratterizzato dalla collocazione di una protesi di grandi dimensioni nello spazio tra i muscoli addominali e il peritoneo (Figg 3-4.). È stato reso popolare da Velamenta, Stoppa e Wantz ed è particolarmente adatto per grandi e multipli ernie ricorrenti, quando anche la maggior parte della parete addominale debba essere ricostruita. È considerato il più efficace metodo di riparazione.

laparoceli
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Figura 3-4 – Preparazione del piano retromuscolare

Tecnica laparoscopica. Introdotta recentemente nel 1993 da LeBlanc, permette di riprodurre i principi della tecnica chirurgica tradizionale sublay. Alcuni studi prospettici che confrontano la riparazione laparoscopica con la tecnica tradizionale, dimostrano che il tasso di recidiva per la laparoscopia è del 1-3.3% rispetto all’1,1-10%. In questi studi, la tecnica mininvasiva ha dimostrato di essere superiore alla riparazione tradizionale per tasso di complicanze postoperatorie, per degenza ospedaliera ridotta e permette contestualmente l’eventuale identificazione di più difetti della parete.

dottdarioborreca.it

MP Bellomo, A Bona, A Borasi, D Borreca, C Filippa, S Manfredi, P De Paolis Laparoscopic transabdominal preperitoneal self-adhesive mesh repair for laterally placed ventral and incisional hernias in Parastomal hernia, risky zone & prophilactic mesh. Hernia. 2015 Apr;19 Suppl 1:S25-31

Parastomal Hernia, Risky Zone & Prophilactic Mesh (Leggi l’articolo scientifico)

IMMAGINI

C.P. Delaney, Netter’s Surgical Anatomy and Approaches, 2014 Elsevier

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